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Brighter Smiles "Sonrisas más brillantes" Formulario de consentimiento para los padres

Por favor, llene este formulario para CADA niño que va a ser atendido.

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¿Su hijo acude al dentista cada 6 meses?
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Por favor, marque los servicios dentales que le gustaría que su hijo recibiera:
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Entiendo que mi firma es válida para el año escolar 2022-2023, y que en cualquier momento puedo retirar mi permiso, por medio de un escrito.

 

Apreciamos las donaciones para ayudar a cubrir el costo de los servicios prestados, sin embargo, a ningún niño se le negarán los servicios si no se puede hacer una donación. Si su hijo está cubierto por Medicaid, los servicios son gratuitos.